药品监管待加强，医保制度待完善

药品追溯码与医保基金监管：大数据利剑斩断违法行为

随着覆盖超过31亿条数据的药品追溯码在医保基金监管中的应用，大数据监管正成为新的发展方向。
近日，国家医保局发现部分定点医药机构在售卖医保报销的复方阿胶浆时存在药品追溯码重复情况，疑似药品串换、回流及制假事件。
这一发现背后隐藏着重大药品违法行为线索，也凸显了药品追溯码在预防药品串换、回流药、假药等违法行为中的重要作用。

一、药品追溯码：每盒药品的唯一数字身份

药品追溯码是每盒药品的电子身份证，赋予其独一无二的数字编码。
这一编码标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时的唯一身份标签。
若药品追溯码在流通过程中出现重复，就可能存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。

二、大数据监管：医保基金监管的新方向

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，大数据监管是医保基金监管的发展方向，也是新质生产力在医保领域的体现。
基于医保海量数据的药品追溯码，能够很好地预防药品串换、回流药、假药等违法行为，既能保障医保基金的安全，也能保障患者的用药质量。
此次国家医保局通报的复方阿胶浆药品追溯码重复情况，正是大数据监管的一次实践。

三、复方阿胶浆案例：药品追溯码的首次公开核查

国家医保局发布的公告中，详细列出了复方阿胶浆药品追溯码重复的三种违规情形，包括疑似串换、疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡以及疑似假药。
公告中附带的违规信息表格显示，涉及多家诊所、村卫生室、药店和民营医疗机构，其中疑似串换的信息占比较大。
以某个药品追溯码为例，同一家医院内该追溯码被结算的次数高达60次，其中包括多位参保人的名下结算和同一分钟内多次结算的情况。

四、药品流通环节的监管强化

此次事件也暴露出药品流通环节存在的问题。
医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡表示，此前对于类似的涉嫌骗保行为，监管部门很难获得证据，现在药品追溯码成为一个有效的抓手。
复方阿胶浆作为医保乙类产品，其销售额的增长也反映出市场需求的变化。
其药品追溯码的重复情况却提示着药品流通环节可能存在严重问题。
东阿阿胶在国家医保局官微发布的声明中表示，他们所生产的复方阿胶浆产品均按照国家有关法律法规执行，严格执行一药一码。
此次部分定点医药机构售卖的复方阿胶浆存在追溯码重复的情况非常反常，可能预示着药品流通环节存在问题。
国家医保局要求全国范围核查复方阿胶浆药品追溯码旨在全面排查问题，明确责任并加强对定点医药机构的监管。
同时防范和打击医保欺诈行为维护医保基金的安全和稳定确保医保制度的可持续发展。

五、药品追溯码赋能医保基金监管的未来发展

近年来多地医保部门查处了多起回流药黑色产业链大案这些案件严重威胁到公众的用药安全和医保基金的安全。
药品追溯码基于药耗智能风控模型能够有效监测药师扫码实现二次销售拦截防范药品回流阻断药品串换等。
随着全国统一医保信息平台的建成信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型不断提升监管质效已成为当前的趋势。
今年的医保改革特别强调了加强药品追溯码的应用构建多维度大数据模型推动大数据监管突破性进展。
国家医保局已经启动了医保药品耗材追溯码信息采集试点工作并在全国范围内全面推广这项工作。
截止到目前已有大量的数据被归集用于监测和识别不合理的医药行为。
此次对复方阿胶浆药品追溯码重复情况的核查是第一次面向社会公开核查涉嫌药品重大违法行为线索标志着药品追溯码在医保基金监管上的威力开始显现。
未来还需进一步夯实数据质量建立全国统一的医保大数据市场精准研发更多能够识别不合理医药行为的大数据模型和规则为医保基金监管提供数据支撑。
充分发挥药品追溯码作为新质生产力在医保领域的应用将为保障公众用药安全和医保基金安全注入新的动力。

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